Autor: admin

1. Augmentat und Ultraschall-Sonographie:
Hält das Implantat im Aufbau oder nicht? – „Failed Implants“ – Patientenfälle ohne Erfolgskontrolle 

Patientin1: Ich habe mir vor ca. 2 Jahren ein Implantat von SDS mit Sinuslift intern, von einem Spezialisten einsetzen lassen … da mir der Spezialist empfohlen wurde.

Nach einer Einheilzeit von 7,5 Monaten wurde mir das Implantat wieder entfernt, da es 2 Wochen nach dem Aufsetzen der Krone zu wackeln begann. Der Zahnarzt zog das Implantat wieder heraus.

Nach der Implantatsentfernung litt ich tagelang unter Schwindel. Auch habe ich seither Gelenkschmerzen, welche ich nie zuvor hatte.

Ich bin 58 Jahre alt und grundsätzlich gesund, habe gute Zähne (erster Zahnersatz) und habe ein gutes Immunsystem, auch ein D3 Wert (87 ng/ml) und andere Nährstoffe sind laut Blutbild sehr gut vorhanden. Von daher ist es unklar, warum das Implantat nicht gehalten hat.

Aufbaumaterial:  Bio-Gide Membran,  Geistlich/ Nano Bone  mit Eigenblut gemischt.

Sowohl unter dem Aspekt des Patientenschutzes als auch unter forensischen Gesichtspunkten lohnt es, sich die aktuelle S2k-Leitlinie (Langfassung) zu Strahlenexposition DVT -rechtfertigende Indikation durchzulesen.

Für uns wissenschaftsorientiere ICOSIM-Mitglieder zitiere ich hier vier Punkte aus der Sicht einer strahlenfreien Ultraschall-Sonographie in der ZMK-Heilkunde:

1.I. Dentale digitale Volumentomographie – DVT 

AWMF-Registernummer: 083-005 Stand: Dezember 2022 Gültig bis: Dezember 2027

Der implantologische Operateur sollte sich über die mit dem DVT verbundenen gegenüber der zweidimensionalen Bildgebung erhöhten Strahlenbelastung bewusst sein.

…..Dessen unbesehen kann die dreidimensionale Bildgebung bei orofazialen Pathologien und Erkrankungen der Kieferknochen sowie einer Reihe spezifischer Indikationen dennoch gerechtfertigt sein (European Commission 2012; Kapila und Nervina 2015; P. Jaju und S. Jaju 2015). Die rechtfertigende Indikation erfordert die Feststellung, dass der gesundheitliche Nutzen der Anwendung gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt. Andere Verfahren mit vergleichbarem gesundheitlichem Nutzen, die mit keiner oder einer geringeren Strahlenexposition verbunden sind, sind bei der Abwägung zu berücksichtigen.

…… Wobei die durch eine Röntgenuntersuchung bedingte Strahlenexposition so weit einzuschränken ist, wie dies mit den Erfordernissen der medizinischen Wissenschaft zu vereinbaren ist (ALARA-Prinzip). Zu berücksichtigen ist bei der Auswahl des jeweiligen Verfahrens, dass die DVT-Anwendung mit der mindestens 10fachen effektiven Dosis im Vergleich zur intraoralen Tubus- oder Aufbissaufnahme verbunden ist.

Da für die Anwendung der DVT-Technik im Kindes- und Jugendalter bei vielen Fragestellungen noch keine hinreichende Evidenz vorliegt, ist die Indikation im Einzelfall sorgfältig abzuwägen (European Commission 2004; European Commission 2012). Eine ersatzweise Anfertigung einer DVT-Aufnahme ausschließlich zur anschließenden Berechnung von zweidimensionalen Aufnahmen (z. B. Panoramarekonstruktion oder Fernröntgen-Seitenaufnahme) ist aus Strahlenschutzgründen nicht gerechtfertigt.

In der Anwendung sollte grundsätzlich das international etablierte ALARA-Prinzip verfolgt werden. Zunehmend wird auch das ALADA (as low as diagnostically acceptable) – Prinzip angewendet, welches den Fokus auf die Optimierung der Strahlendosis in der medizinischen Bilddiagnostik legt, wie es vom Nation Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP) vorgeschlagen wurde (White u. a. 2012; Yeung, Jacobs und Bornstein 2019). 

Risikoabschätzungen sind bei niedrigen Dosiswerten schwierig und basieren hauptsächlich auf der Auswertung von Kohorten von Überlebenden der Atombombenabwürfe in Japan 1945 in Kombination mit der im Strahlenschutz international akzeptierten “Linear No Threshold (LNT)- Annahme” (BEIR 2006). 

Das geschätzte Risiko durch die Exposition mit ionisierender Strahlung einer DVT-Aufnahme zu versterben (risk of exposure-induced death (REID)(BEIR 2006)) liegt im Mittel zwischen 6 Fällen pro einer Million (Pauwels, Cockmartin u. a. 2014), wobei es im Durchschnitt für Frauen im Vergleich zu Männern um 40% erhöht ist (Pauwels, Cockmartin u. a. 2014). Eine andere Studie berechnete für Zehnjährige ein doppelt so hohes Risiko, wie für die Exposition Dreißigjähriger (Yeh und Chen 2018).

Im Sinne des im Strahlenschutz bekannten Optimierungsprinzips sollten die Möglichkeiten zum Einsatz dosissparender Techniken, insbesondere bei der Anfertigung von DVT-Aufnahmen bei Kindern und S2k-Leitlinie „Dentale digitale Volumentomographie“ Langfassung Stand Dezember 2022^© ARö, DGZMK 16 Jugendlichen, soweit möglich, ausgeschöpft werden (Bundesregierung BRD 2018).

II. Knochendichte und DVT  

Bei der DVT ist zudem zu beachten, dass aufgrund des lokalen Tomographieeffektes außerhalb des bilderzeugenden FOV gelegene Strukturen zu einem erhöhten Bildrauschen führen können (Arai u. a. 1999; Daatselaar, van der Stelt und Weenen 2004; Katsumata u. a. 2009).

Periimplantitisdiagostik: So ist zum Beispiel eine Diagnostik der unmittelbaren periimplantären Umgebung (beispielsweise Osseointegration eines Zahnimplantats) aufgrund von Artefakten im DVT und der CT nur eingeschränkt möglich (Draenert u. a. 2007; Schulze, Berndt und d’Hoedt 2010). Inwieweit die DVT vor dem Hintergrund der in der unmittelbaren Umgebung der Implantatabbildung vorhandenen Abbildungsfehler möglich ist, kann auf Basis der derzeitigen wissenschaftlichen Datenlage nicht sicher geklärt werden. 

III: Ist Hounsfield im DVT validiert?

Es existieren derzeit keine randomisierten oder kontrollierten Studien am Patienten, die den Nutzen einer dreidimensionalen Diagnostik hinsichtlich der Qualität des Operationsergebnisses und/oder der Häufigkeit von Komplikationen in der Implantologie belegen.

Allerdings ist anzumerken, dass Vergleiche des Rauschens unter DVT-Geräten oder zur CT derzeit nicht valide sind, da die hierfür erforderliche Kalibrierung der Hounsfield-Einheiten derzeit bei keinem DVTGerät gegeben ist (Blendl u. a. 2012; Pauwels, Jacobs u. a. 2015).

Die abgebildeten Grauwerte in der DVT sind, anders als in der über die Hounsfield-Skala normierten Werte der CT, nicht standardisiert. Daher ist zwischen verschiedenen Geräten eine quantitative Verwendung der Grauwerte bei DVT-Aufnahmen, beispielsweise zur Knochendichteschätzung, nicht möglich (Bornstein, W. Scarfe u. a. 2014).

III: Ist Hounsfield im DVT validiert?

a) Strahlenbelastung ist schädlich; ihre immunologische Unbedenklichkeit ist nicht belegt. International gilt die Linear No Threshold (LNT)- Annahme. Es gibt also keinen verlässlichen „Schwellenwert“, da der Summationseffekt von Strahlendosen ihrer gesundheitlichen Nachhaltigkeit widerspricht.

b) Bildrauschen und Abbildungsfehler in der unmittelbaren Implantat-Umgebung schränken die DVT-Aussagen ein.

c) Hounsfield-Units im DVT sind weder validiert noch verlässlich.

d) Dazu möge sich jeder nach seiner medizinischen und forensischen Verantwortung selbst weitere Gedanken machen!

Es gilt also folgendes Prinzip, welches Sie auch bei Fortbildungen, wie  einer CaviTAU® – Schulung, lernen: Erst OPG, dann Ultraschall-Befundung und erst wenn Ultraschall-Befundung positiv , dann DVT wegen Strahlenschutz-Gesetz (ALARA-Prinzip).

In diesem Weekly stelle ich ein Fallbeispiel einer Patientin vor, welches die Notwendigkeit, ein Gerät zur Messung der Knochendichte bei Augmentationen einzusetzen, dokumentiert:

„Ich habe mir vor ca. 2 Jahren ein Implantat von SDS, mit Sinuslift intern, von einem Spezialisten einsetzen lassen. Nach einer Einheilzeit von 7,5 Monaten wurde mir das Implantat wieder entfernt, da es 2 Wochen nach dem Aufsetzen der Krone zu wackeln begann. Der Zahnarzt zog das Implantat wieder heraus.

Nach der Implantatentfernung litt ich tagelang unter Schwindel. Auch habe ich seither Gelenkschmerzen, was ich vorher nie hatte.

Ich bin 58 Jahre alt und grundsätzlich gesund, habe gute Zähne (erster Zahnersatz) und habe ein gutes Immunsystem. Mein D3-Wert (87 ng/ml) und andere Nährstoffe sind laut Blutbild sehr gut vorhanden. 

Von daher ist es unklar, warum das Implantat nicht gehalten hat.“

Meine Antwort 1: 

a) Zu Ihrem Fall:

Der Kollege arbeitet mit seinen Knochen-Aufbauten – wie viele andere Zahnärzte – ohne zu wissen, ob dieser künstliche Versuch gelungen ist, denn er hat kein Gerät, um die Knochendichte seiner Augmentation so festzustellen, dass die inserierten Implantate nun halten oder nicht.

Durch eine Ultraschall-Sonographie, durchführbar mit einem CaviTAU® Gerät, hätte er das überprüfen können und das Implantat wäre nicht herausgefallen nach Belastung (da sind Sie übrigens kein Einzelfall; das Internet ist voll von solchen Klagen).

Antwort Patientin: „Zudem bin ich noch immer auf der Suche nach dem richtigen Weg (Implantat und Knochenaufbau samt Material) und einem Spezialisten, dem ich diesbezüglich vertrauen kann. Meine Mutter (81 Jahre) bekam innerhalb eines Jahres sehr viele Implantate (keine SDS) eingesetzt. Ihr geht es seither körperlich und psychisch sehr schlecht. Mittlerweile liegen bei ihr Gutachten vor und ihr wurde geraten, Schadensersatzforderungen an diesen Zahnarzt zu stellen.”

Meine Antwort 2: 

b) Das Problem liegt am ewigen Röntgen und im Vertrauen darauf, dass Röntgen die Knochendichte im Kiefer verlässlich zeigt.

1. VOR der Implantation – dann werden Implantate in nicht gut ausgeheilten Kiefern inseriert und der Patient leidet unter reaktivierten alten Entzündungen (Fall Ihrer Mutter).
2. VOR der Implantation in Knochenaufbau – dann weiß der Zahnarzt nicht, ob dieser Aufbau bereits so fest ausgeheilt ist, dass das Implantat hält (Ihr Fall)

c) Um die Knochen- oder Aufbau-Dichte in Fall a) und b) zu bestimmen, besteht die Möglichkeit, die – strahlungsfreie (es gibt nämlich auch für ZÄ ein Strahlenschutzgesetz) – Ultraschall-Sonographie mithilfe von CaviTAU^® zu nutzen, um Fälle a) und b) im Interesse des Patientenschutzes zu vermeiden. 

Leider ist die o.g. Patientin kein Einzelfall, wie das Internet in den USA zeigt: