Liebe Freunde des ICOSIM und der Osteoimmunologie des Kieferknochens,<\/strong><\/h2>\u00a0<\/strong><\/div>Sowohl unter dem Aspekt des Patientenschutzes als auch unter forensischen Gesichtspunkten lohnt es, sich die aktuelle S2k-Leitlinie (Langfassung) zu <\/span>Strahlenexposition DVT -rechtfertigende Indikation<\/u><\/b><\/span> durchzulesen.<\/span><\/p>F\u00fcr uns wissenschaftsorientiere ICOSIM-Mitglieder zitiere ich hier vier Punkte aus der Sicht einer strahlenfreien Ultraschall-Sonographie<\/b> in der ZMK-Heilkunde<\/b>:<\/p>
\u00a0<\/p>
1.I. Dentale digitale Volumentomographie \u2013 DVT<\/span>\u00a0<\/strong><\/b><\/p>AWMF-Registernummer: 083-005 Stand: Dezember 2022 G\u00fcltig bis: Dezember 2027<\/b><\/span><\/p>Der implantologische Operateur sollte sich \u00fcber die mit dem DVT verbundenen gegen\u00fcber der zweidimensionalen Bildgebung <\/span>erh\u00f6hten Strahlenbelastung<\/b><\/span> bewusst sein.<\/span><\/p>\u2026..Dessen unbesehen kann die dreidimensionale Bildgebung bei orofazialen Pathologien und Erkrankungen der Kieferknochen sowie einer Reihe spezifischer Indikationen dennoch gerechtfertigt sein (European Commission 2012; Kapila und Nervina 2015; P. Jaju und S. Jaju 2015). Die rechtfertigende Indikation erfordert die Feststellung, dass der gesundheitliche Nutzen der Anwendung gegen\u00fcber dem Strahlenrisiko \u00fcberwiegt. Andere Verfahren mit vergleichbarem gesundheitlichem Nutzen, die mit keiner oder einer geringeren Strahlenexposition<\/u> verbunden sind, sind bei der Abw\u00e4gung zu ber\u00fccksichtigen.<\/b><\/p>
\u2026\u2026 Wobei die durch eine R\u00f6ntgenuntersuchung bedingte Strahlenexposition so weit einzuschr\u00e4nken ist, wie dies mit den Erfordernissen der medizinischen Wissenschaft zu vereinbaren ist (ALARA-Prinzip). Zu ber\u00fccksichtigen ist bei der Auswahl des jeweiligen Verfahrens, dass die DVT-Anwendung mit der mindestens 10fachen effektiven Dosis im Vergleich zur intraoralen Tubus- oder Aufbissaufnahme verbunden ist<\/b>.<\/p>
Da f\u00fcr die Anwendung der DVT-Technik im Kindes- und Jugendalter bei vielen Fragestellungen noch keine hinreichende Evidenz vorliegt, ist die Indikation im Einzelfall sorgf\u00e4ltig abzuw\u00e4gen (European Commission 2004; European Commission 2012). Eine ersatzweise Anfertigung einer DVT-Aufnahme ausschlie\u00dflich zur anschlie\u00dfenden Berechnung von zweidimensionalen Aufnahmen<\/b> (z. B. Panoramarekonstruktion oder Fernr\u00f6ntgen-Seitenaufnahme) ist aus Strahlenschutzgr\u00fcnden<\/b> nicht gerechtfertigt.<\/p>
\u00a0<\/span><\/p>In der Anwendung sollte grunds\u00e4tzlich das <\/span>international etablierte ALARA-Prinzip<\/b><\/span> verfolgt werden. Zunehmend wird auch das ALADA (as low as diagnostically acceptable) \u2013 Prinzip angewendet, welches den Fokus auf die Optimierung der Strahlendosis in der medizinischen Bilddiagnostik legt, wie es vom Nation Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP) vorgeschlagen wurde (White u. a. 2012; Yeung, Jacobs und Bornstein 2019).\u00a0<\/span><\/p>Risikoabsch\u00e4tzungen sind bei niedrigen Dosiswerten schwierig und basieren haupts\u00e4chlich auf der Auswertung von Kohorten von \u00dcberlebenden der Atombombenabw\u00fcrfe in Japan 1945 in Kombination mit der im Strahlenschutz international akzeptierten \u201cLinear No Threshold (LNT)- Annahme\u201d (BEIR 2006)<\/b><\/span>.\u00a0<\/span><\/p>Das gesch\u00e4tzte Risiko durch die Exposition mit ionisierender Strahlung einer <\/span>DVT-Aufnahme zu versterben<\/b><\/span> (risk of exposure-induced death (REID)(BEIR 2006)) liegt im Mittel zwischen 6 F\u00e4llen pro einer Million<\/b><\/span> (Pauwels, Cockmartin u. a. 2014), wobei es im Durchschnitt f\u00fcr Frauen im Vergleich zu M\u00e4nnern um 40% erh\u00f6ht ist (Pauwels, Cockmartin u. a. 2014). Eine andere Studie berechnete f\u00fcr Zehnj\u00e4hrige ein doppelt so hohes Risiko, wie f\u00fcr die Exposition Drei\u00dfigj\u00e4hriger (Yeh und Chen 2018).<\/span><\/p>Im Sinne des im Strahlenschutz bekannten Optimierungsprinzips sollten die M\u00f6glichkeiten zum Einsatz dosissparender Techniken<\/u><\/b>, insbesondere bei der Anfertigung von DVT-Aufnahmen bei Kindern und S2k-Leitlinie \u201eDentale digitale Volumentomographie\u201c Langfassung Stand Dezember 2022\u00a9<\/sup> AR\u00f6, DGZMK 16 Jugendlichen, soweit m\u00f6glich, ausgesch\u00f6pft werden (Bundesregierung BRD 2018)<\/b>.<\/p>\u00a0<\/p>
II. Knochendichte und DVT<\/span>\u00a0<\/span>\u00a0<\/span><\/p>Bei der DVT ist zudem zu beachten, dass aufgrund des lokalen Tomographieeffektes au\u00dferhalb des bilderzeugenden FOV gelegene Strukturen zu einem erh\u00f6hten Bildrauschen f\u00fchren k\u00f6nnen (Arai u. a. 1999; Daatselaar, van der Stelt und Weenen 2004; Katsumata u. a. 2009).<\/span><\/p>Periimplantitisdiagostik: So ist zum Beispiel eine Diagnostik der unmittelbaren periimplant\u00e4ren Umgebung (beispielsweise Osseointegration eines Zahnimplantats) aufgrund von Artefakten im DVT und der CT nur eingeschr\u00e4nkt m\u00f6glich<\/b><\/span> (Draenert u. a. 2007; Schulze, Berndt und d\u2019Hoedt 2010). <\/span>Inwieweit die DVT vor dem Hintergrund der in der unmittelbaren Umgebung der Implantatabbildung vorhandenen Abbildungsfehler m\u00f6glich ist, kann auf Basis der derzeitigen wissenschaftlichen Datenlage nicht sicher gekl\u00e4rt werden.<\/span>\u00a0<\/span><\/b><\/p>\u00a0<\/span><\/b><\/p>III: Ist Hounsfield im DV<\/span>T\u00a0<\/span>validiert?<\/span><\/p>Es existieren derzeit keine randomisierten oder kontrollierten Studien am Patienten, die den Nutzen einer dreidimensionalen Diagnostik hinsichtlich der Qualit\u00e4t des Operationsergebnisses und\/oder der H\u00e4ufigkeit von Komplikationen in der Implantologie belegen.<\/p>
Allerdings ist anzumerken, dass Vergleiche des Rauschens unter DVT-Ger\u00e4ten oder zur CT derzeit nicht valide sind, da die hierf\u00fcr erforderliche Kalibrierung der Hounsfield-Einheiten derzeit bei keinem DVTGer\u00e4t gegeben ist<\/b> (Blendl u. a. 2012; Pauwels, Jacobs u. a. 2015).<\/p>
Die abgebildeten Grauwerte in der DVT sind, anders als in der \u00fcber die Hounsfield-Skala normierten Werte der CT, <\/span>nicht standardisiert<\/b><\/span>. Daher ist zwischen verschiedenen Ger\u00e4ten eine quantitative Verwendung der Grauwerte bei DVT-Aufnahmen, beispielsweise zur Knochendichtesch\u00e4tzung, nicht m\u00f6glich<\/u> (Bornstein, W. Scarfe u. a. 2014).<\/span><\/p>\u00a0<\/span><\/p>III: Ist Hounsfield im DV<\/span>T\u00a0<\/span>validiert?<\/span><\/p>a) Strahlenbelastung ist sch\u00e4dlich; ihre immunologische Unbedenklichkeit ist nicht belegt. International gilt die <\/span>Linear No Threshold (LNT)- Annahme<\/b>. Es gibt also keinen verl\u00e4sslichen \u201eSchwellenwert\u201c, da der Summationseffekt von Strahlendosen ihrer gesundheitlichen Nachhaltigkeit widerspricht.<\/span><\/p>b) Bildrauschen und Abbildungsfehler in der unmittelbaren Implantat-Umgebung schr\u00e4nken die DVT-Aussagen ein.<\/p>
c) Hounsfield-Units im DVT sind weder validiert noch verl\u00e4sslich<\/u><\/b>.<\/p>
d) Dazu m\u00f6ge sich jeder nach seiner medizinischen und forensischen Verantwortung selbst weitere Gedanken machen!<\/u><\/b><\/p>
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Sowohl unter dem Aspekt des Patientenschutzes als auch unter forensischen Gesichtspunkten lohnt es, sich die aktuelle S2k-Leitlinie (Langfassung) zu <\/span>Strahlenexposition DVT -rechtfertigende Indikation<\/u><\/b><\/span> durchzulesen.<\/span><\/p> F\u00fcr uns wissenschaftsorientiere ICOSIM-Mitglieder zitiere ich hier vier Punkte aus der Sicht einer strahlenfreien Ultraschall-Sonographie<\/b> in der ZMK-Heilkunde<\/b>:<\/p> \u00a0<\/p> 1.I. Dentale digitale Volumentomographie \u2013 DVT<\/span>\u00a0<\/strong><\/b><\/p> AWMF-Registernummer: 083-005 Stand: Dezember 2022 G\u00fcltig bis: Dezember 2027<\/b><\/span><\/p> Der implantologische Operateur sollte sich \u00fcber die mit dem DVT verbundenen gegen\u00fcber der zweidimensionalen Bildgebung <\/span>erh\u00f6hten Strahlenbelastung<\/b><\/span> bewusst sein.<\/span><\/p> \u2026..Dessen unbesehen kann die dreidimensionale Bildgebung bei orofazialen Pathologien und Erkrankungen der Kieferknochen sowie einer Reihe spezifischer Indikationen dennoch gerechtfertigt sein (European Commission 2012; Kapila und Nervina 2015; P. Jaju und S. Jaju 2015). Die rechtfertigende Indikation erfordert die Feststellung, dass der gesundheitliche Nutzen der Anwendung gegen\u00fcber dem Strahlenrisiko \u00fcberwiegt. Andere Verfahren mit vergleichbarem gesundheitlichem Nutzen, die mit keiner oder einer geringeren Strahlenexposition<\/u> verbunden sind, sind bei der Abw\u00e4gung zu ber\u00fccksichtigen.<\/b><\/p> \u2026\u2026 Wobei die durch eine R\u00f6ntgenuntersuchung bedingte Strahlenexposition so weit einzuschr\u00e4nken ist, wie dies mit den Erfordernissen der medizinischen Wissenschaft zu vereinbaren ist (ALARA-Prinzip). Zu ber\u00fccksichtigen ist bei der Auswahl des jeweiligen Verfahrens, dass die DVT-Anwendung mit der mindestens 10fachen effektiven Dosis im Vergleich zur intraoralen Tubus- oder Aufbissaufnahme verbunden ist<\/b>.<\/p> Da f\u00fcr die Anwendung der DVT-Technik im Kindes- und Jugendalter bei vielen Fragestellungen noch keine hinreichende Evidenz vorliegt, ist die Indikation im Einzelfall sorgf\u00e4ltig abzuw\u00e4gen (European Commission 2004; European Commission 2012). Eine ersatzweise Anfertigung einer DVT-Aufnahme ausschlie\u00dflich zur anschlie\u00dfenden Berechnung von zweidimensionalen Aufnahmen<\/b> (z. B. Panoramarekonstruktion oder Fernr\u00f6ntgen-Seitenaufnahme) ist aus Strahlenschutzgr\u00fcnden<\/b> nicht gerechtfertigt.<\/p> \u00a0<\/span><\/p> In der Anwendung sollte grunds\u00e4tzlich das <\/span>international etablierte ALARA-Prinzip<\/b><\/span> verfolgt werden. Zunehmend wird auch das ALADA (as low as diagnostically acceptable) \u2013 Prinzip angewendet, welches den Fokus auf die Optimierung der Strahlendosis in der medizinischen Bilddiagnostik legt, wie es vom Nation Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP) vorgeschlagen wurde (White u. a. 2012; Yeung, Jacobs und Bornstein 2019).\u00a0<\/span><\/p> Risikoabsch\u00e4tzungen sind bei niedrigen Dosiswerten schwierig und basieren haupts\u00e4chlich auf der Auswertung von Kohorten von \u00dcberlebenden der Atombombenabw\u00fcrfe in Japan 1945 in Kombination mit der im Strahlenschutz international akzeptierten \u201cLinear No Threshold (LNT)- Annahme\u201d (BEIR 2006)<\/b><\/span>.\u00a0<\/span><\/p> Das gesch\u00e4tzte Risiko durch die Exposition mit ionisierender Strahlung einer <\/span>DVT-Aufnahme zu versterben<\/b><\/span> (risk of exposure-induced death (REID)(BEIR 2006)) liegt im Mittel zwischen 6 F\u00e4llen pro einer Million<\/b><\/span> (Pauwels, Cockmartin u. a. 2014), wobei es im Durchschnitt f\u00fcr Frauen im Vergleich zu M\u00e4nnern um 40% erh\u00f6ht ist (Pauwels, Cockmartin u. a. 2014). Eine andere Studie berechnete f\u00fcr Zehnj\u00e4hrige ein doppelt so hohes Risiko, wie f\u00fcr die Exposition Drei\u00dfigj\u00e4hriger (Yeh und Chen 2018).<\/span><\/p> Im Sinne des im Strahlenschutz bekannten Optimierungsprinzips sollten die M\u00f6glichkeiten zum Einsatz dosissparender Techniken<\/u><\/b>, insbesondere bei der Anfertigung von DVT-Aufnahmen bei Kindern und S2k-Leitlinie \u201eDentale digitale Volumentomographie\u201c Langfassung Stand Dezember 2022\u00a9<\/sup> AR\u00f6, DGZMK 16 Jugendlichen, soweit m\u00f6glich, ausgesch\u00f6pft werden (Bundesregierung BRD 2018)<\/b>.<\/p> \u00a0<\/p> II. Knochendichte und DVT<\/span>\u00a0<\/span>\u00a0<\/span><\/p> Bei der DVT ist zudem zu beachten, dass aufgrund des lokalen Tomographieeffektes au\u00dferhalb des bilderzeugenden FOV gelegene Strukturen zu einem erh\u00f6hten Bildrauschen f\u00fchren k\u00f6nnen (Arai u. a. 1999; Daatselaar, van der Stelt und Weenen 2004; Katsumata u. a. 2009).<\/span><\/p> Periimplantitisdiagostik: So ist zum Beispiel eine Diagnostik der unmittelbaren periimplant\u00e4ren Umgebung (beispielsweise Osseointegration eines Zahnimplantats) aufgrund von Artefakten im DVT und der CT nur eingeschr\u00e4nkt m\u00f6glich<\/b><\/span> (Draenert u. a. 2007; Schulze, Berndt und d\u2019Hoedt 2010). <\/span>Inwieweit die DVT vor dem Hintergrund der in der unmittelbaren Umgebung der Implantatabbildung vorhandenen Abbildungsfehler m\u00f6glich ist, kann auf Basis der derzeitigen wissenschaftlichen Datenlage nicht sicher gekl\u00e4rt werden.<\/span>\u00a0<\/span><\/b><\/p> \u00a0<\/span><\/b><\/p> III: Ist Hounsfield im DV<\/span>T\u00a0<\/span>validiert?<\/span><\/p> Es existieren derzeit keine randomisierten oder kontrollierten Studien am Patienten, die den Nutzen einer dreidimensionalen Diagnostik hinsichtlich der Qualit\u00e4t des Operationsergebnisses und\/oder der H\u00e4ufigkeit von Komplikationen in der Implantologie belegen.<\/p> Allerdings ist anzumerken, dass Vergleiche des Rauschens unter DVT-Ger\u00e4ten oder zur CT derzeit nicht valide sind, da die hierf\u00fcr erforderliche Kalibrierung der Hounsfield-Einheiten derzeit bei keinem DVTGer\u00e4t gegeben ist<\/b> (Blendl u. a. 2012; Pauwels, Jacobs u. a. 2015).<\/p> Die abgebildeten Grauwerte in der DVT sind, anders als in der \u00fcber die Hounsfield-Skala normierten Werte der CT, <\/span>nicht standardisiert<\/b><\/span>. Daher ist zwischen verschiedenen Ger\u00e4ten eine quantitative Verwendung der Grauwerte bei DVT-Aufnahmen, beispielsweise zur Knochendichtesch\u00e4tzung, nicht m\u00f6glich<\/u> (Bornstein, W. Scarfe u. a. 2014).<\/span><\/p> \u00a0<\/span><\/p> III: Ist Hounsfield im DV<\/span>T\u00a0<\/span>validiert?<\/span><\/p> a) Strahlenbelastung ist sch\u00e4dlich; ihre immunologische Unbedenklichkeit ist nicht belegt. International gilt die <\/span>Linear No Threshold (LNT)- Annahme<\/b>. Es gibt also keinen verl\u00e4sslichen \u201eSchwellenwert\u201c, da der Summationseffekt von Strahlendosen ihrer gesundheitlichen Nachhaltigkeit widerspricht.<\/span><\/p> b) Bildrauschen und Abbildungsfehler in der unmittelbaren Implantat-Umgebung schr\u00e4nken die DVT-Aussagen ein.<\/p> c) Hounsfield-Units im DVT sind weder validiert noch verl\u00e4sslich<\/u><\/b>.<\/p> d) Dazu m\u00f6ge sich jeder nach seiner medizinischen und forensischen Verantwortung selbst weitere Gedanken machen!<\/u><\/b><\/p> \u00a0<\/u><\/b><\/p>
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